Accreditamento delle strutture sanitarie private, per il Tar Campania si applica la direttiva Bolkestein

Il diniego dell'accreditamento non può basarsi solo sulla rilevata saturazione del fabbisogno, che può dipendere da contingenze del tutto momentanee e cessare poco dopo il diniego, per cui è necessaria una valutazione periodicamente rinnovata e aperta alla comparazione tra chi è già accreditato e chi aspira ad esserlo. Lo afferma il Tar Campania con la sentenza n. 2806/2023.

L'accreditamento
Il caso verte sull'accreditamento di un laboratorio con il servizio sanitario nazionale (Ssn) ai sensi del Dlgs 502/1992 e della legge 449/1997. Il primo affida alle regioni l'onere di assicurare i livelli essenziali e uniformi di assistenza avvalendosi sia delle Asl, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sia di soggetti accreditati; l'accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione subordinatamente alla rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti; spetta alla regione definire il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale. La seconda impegna le regioni a individuare per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni. Il procedimento amministrativo su cui si basa il sistema dell'accreditamento con il Ssn è quindi composto di quattro distinti sub-procedimenti: autorizzazione, accreditamento, fissazione del budget per singola struttura accreditata, sottoscrizione del contratto annuale di fornitura delle prestazioni.

La concorrenzialità
A detta del Tar Campania l'accreditamento attribuisce al suo titolare una posizione concorrenziale di plusvalore rispetto agli altri operatori privati, mentre la definizione del fabbisogno incide sulle concrete possibilità di conseguirlo. Quest'ultimo diventa quindi dirimente, in quanto l'esaurimento del fabbisogno determina di fatto la preclusione all'accreditamento di nuovi operatori. Un punto sul quale la giurisprudenza amministrativa ha espresso orientamenti non univoci: quello tradizionale afferma che la pianificazione assolve alla funzione di garantire la corretta distribuzione sul territorio delle apparecchiature in modo che siano servite adeguatamente tutte le zone; quello più recente ha affermato che il blocco degli accreditamenti per esaurimento del fabbisogno non sia illegittimo in quanto tale, dovendo chi lo contesta provare che il divieto di nuovi accreditamenti ha impiantato di fatto una situazione di oligopolio inefficiente sul piano economico e causato un danno alla collettività in termini di formazione di maggiori extraprofitti in favore delle strutture accreditate, poste al riparo della libera concorrenza.
I giudici campani non negano la centralità del fabbisogno nella regolamentazione dell'accesso al mercato delle strutture private che ambiscono all'accreditamento, ma sostengono che anche nel contesto di un mercato non liberalizzato quale quello sanitario sia possibile e anzi doverosa l'introduzione di elementi concorrenziali, alla luce della direttiva 2006/123/Ce Bolkestein. Anche perché, da un lato l'ingresso di nuovi operatori in possesso dei requisiti per l'accreditamento non può essere bloccato a tempo indeterminato; dall'altro il reiterato rinnovo dell'accreditamento finisce con il consolidare la stessa posizione di plusvalore concorrenziale a scapito della necessaria verifica, periodica e trasparente, della eventuale maggiore efficienza e qualità di soggetti aspiranti. Il fabbisogno non può dunque rappresentare un rigido limite di tipo quantitativo e di contingentamento, ma configura un parametro qualitativo e funzionale per l'accertamento, per cui il mercato deve restare periodicamente aperto alla selezione dei migliori, alla verifica dei soggetti già accreditati e all'ingresso di chi dimostri superiori qualità.

Le nuove norme
Questo peraltro stabilisce la legge 118/2022 che, modificando l'articolo 8-quater del Dlgs 502/1992, dispone che l'accreditamento può essere concesso in base alla qualità e ai volumi dei servizi da erogare, nonché sulla base dei risultati dell'attività eventualmente già svolta, tenuto altresì conto degli obiettivi di sicurezza delle prestazioni sanitarie e degli esiti delle attività di controllo, vigilanza e monitoraggio per la valutazione delle attività erogate in termini di qualità, sicurezza e appropriatezza; e che i soggetti privati sono individuati mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento e, per i soggetti già titolari di accordi contrattuali, dell'attività svolta. Norme non applicabili alla fattispecie oggetto di causa ma che recepiscono principi già presenti nell'ordinamento interno ed eurounitario, con particolare riguardo alla necessità di selezionare le strutture sanitarie a cui attribuire l'accreditamento in base a procedure trasparenti e non discriminatorie, che evitino ogni rischio di arbitrio e innalzino mediante la concorrenza il livello delle prestazioni sanitarie.